第八章 祖師爺賞飯吃

　　　　“40床，男性，36歲，于昨日下午五點(diǎn)二十入院……”

　　張?zhí)礻?yáng)很快把昨天的情況復(fù)述了一遍，并選擇性的略過了跟梁師姐對(duì)賭的那段。

　　劉教授默默聽著，心中有點(diǎn)驚訝。

　　他從醫(yī)幾十年，帶學(xué)生也有快二十年了，很少有學(xué)生第一次匯報(bào)可以像張?zhí)礻?yáng)這樣既流暢又思路清晰。

　　很多心理素質(zhì)不夠的低年資醫(yī)生甚至?xí)谒媲按蚪Y(jié)巴。

　　這讓劉教授不由得對(duì)張?zhí)礻?yáng)起了興趣，故意扳起了臉。

　　“按你的說法，病人既有高血壓，又有腎衰竭規(guī)律透析，那么你憑什么就覺得他昨天的情況是因?yàn)闆]有及時(shí)透析？”

　　聞言，剛剛被訓(xùn)了一頓的師兄瞪大了眼睛，悄悄將身子往后靠以降低自己的存在感。

　　這種窮追不舍的問題最可怕了。

　　臨床上最難的就是各種疾病的鑒別診斷，差之毫厘失之千里。

　　高年資醫(yī)生總是權(quán)威的原因并不是因?yàn)樗麄兡觊L(zhǎng)，而且因?yàn)樗麄兣R床經(jīng)驗(yàn)豐富。而這些經(jīng)驗(yàn)，賦予了他們分辨疾病的能力。

　　而像是他們這種臨床經(jīng)驗(yàn)三年都不到的規(guī)培醫(yī)生，本來就是來學(xué)習(xí)大佬們?cè)趺丛\斷和治療的，攤上這種問題，能讓他們出好幾身冷汗。

　　還好，有師弟幫忙墊底！

　　師兄一邊降低自己的存在感，一邊沖張?zhí)礻?yáng)做了個(gè)加油的手勢(shì)。

　　師弟，靠你頂在前面挨罵了！

　　師兄會(huì)在精神上支持你的！

　　張?zhí)礻?yáng)不知道師兄在想什么，眨眨眼，整理了一下自己的語(yǔ)言。

　　“我的判斷主要基于三點(diǎn)。

　　首先，是臨床上的一元論。

　　當(dāng)一個(gè)病人存在多器官、多系統(tǒng)損害的時(shí)候，他不太可能是全身各器官同時(shí)出現(xiàn)了原發(fā)病灶。

　　更可能的原因是，他的某一個(gè)器官或者系統(tǒng)出了問題，產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致其它器官和系統(tǒng)繼發(fā)出現(xiàn)了問題。

　　而40床這個(gè)病人，考慮他才36歲比較年輕，又沒有高血壓的家族史，以及我看到他的腎衰竭病史比高血壓要多兩年。

　　所以我判斷，他的高血壓應(yīng)該是由于腎衰竭繼發(fā)引起的。

　　終末期腎病的病人 80%~90%合并高血壓。

　　這種病人腎單位大量丟失，導(dǎo)致水，鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及腎臟 RAAS 激活與排鈉減少。高血壓又進(jìn)一步升高腎小球內(nèi)囊壓力，形成惡性循環(huán)，加重腎臟病變。

　　40床應(yīng)該就是這樣的情況?！?p>　　有理有據(jù)，邏輯通順，甚至連機(jī)制也給你解釋的明明白白。

　　這段話說出來，除梁師姐外的兩個(gè)師姐臉色由漫不經(jīng)心變得驚訝，師兄的臉色更是變得呆滯起來。

　　劉教授臉上的笑容似乎變得濃郁了點(diǎn)，“還有兩點(diǎn)呢，你繼續(xù)?！?p>　　“第二點(diǎn)，我考慮的是高鉀血癥。

　　腎臟對(duì)?K+?的排泄有很強(qiáng)的代償能力，但是40床本身就是腎衰竭的病人，而且我算了一下他的GFR 在 5以下。

　　這種情況下，必須依靠血壓透析才能維持血鉀的正常水平，如果長(zhǎng)時(shí)間不透析，就會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥。

　　40床的癥狀包括了肌肉無力，尤其是下肢的肌肉無力，以及心律失常，這完全符合高鉀血癥的臨床癥狀。

　　而同時(shí)，一過性高血壓會(huì)導(dǎo)致的劇烈頭疼、嘔吐、偏癱、視網(wǎng)膜病變，這些我都沒有看到。

　　所以我更傾向于認(rèn)為他是長(zhǎng)時(shí)間沒有透析導(dǎo)致的高鉀血癥。

　　而最后急查血的結(jié)果也證實(shí)了我的判斷?！?p>　　第二點(diǎn)同樣有理有據(jù)，劉教授不由得輕輕點(diǎn)頭。

　　而三個(gè)師姐和一個(gè)師兄甚至?xí)簳r(shí)忘記了張?zhí)礻?yáng)的實(shí)習(xí)生身份，開啟了聽課模式。

　　尤其是師兄，“師弟替我挨罵”的心思早就扔到了九霄云外，現(xiàn)在正拿著個(gè)小本本奮筆疾書的記著張?zhí)礻?yáng)說的重點(diǎn)。

　　以后說不定會(huì)考的！

　　“呦，一大清早講課呢？”

　　隔壁組的何教授不由得被這邊的情況吸引，笑呵呵的跟劉教授問好。

　　劉教授卻擺擺手示意他憋說話，讓張?zhí)礻?yáng)繼續(xù)。

　　張?zhí)礻?yáng)也不怯場(chǎng)，一臉坦然。

　　“最后，當(dāng)時(shí)的情況下，不論病人到底是各種原因?qū)е碌牟∏楦淖?，透析治療都是必要的且有利無害的。

　　而且，我有特意讓護(hù)士姐姐馬上配好針對(duì)高鉀血癥的葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉。

　　針對(duì)高血壓急癥的硝普鈉注射液我也看到科里有備用的。

　　所以，不論病情怎樣變化，我都可以以不變應(yīng)萬變。”

　　話音落下，周圍安靜一片。

　　三個(gè)師姐正在震驚，一個(gè)師兄正忙著記小本本，而兩個(gè)教授則依舊在欣賞和回味。

　　頓了幾秒鐘，劉教授笑呵呵地鼓起了掌。

　　“好啊！說的好！老何問我是不是在講課，我看，還真是！

　　小伙子不錯(cuò)！”

　　接著，劉教授又把頭轉(zhuǎn)向了師兄師姐，“你們啊，好好聽著，什么時(shí)候你們的臨床思路也能這么清晰，我就能放心的讓你們自己飛了！”

　　說著還瞪了師兄一眼，“尤其是你，同樣是高鉀血癥，看看人家怎么處理的！”

　　師兄點(diǎn)頭如搗蒜，乖乖立正挨打。

　　本來還想著要“師弟替我吸引火力”呢，沒想到變成了“人比人，我得扔”，被狠狠地當(dāng)了一次負(fù)面教材。

　　但他絲毫沒有怨恨張?zhí)礻?yáng)的意思，反而無比的敬佩，“師弟真厲害！”

　　臨床上就是這樣，誰(shuí)有能力誰(shuí)最大。

　　剛剛就湊過來的何教授也忍不住了，愛才之心人皆有之，“老劉，這是你們組新來的主治醫(yī)師嗎？”

　　醫(yī)院里的等級(jí)大致分為教授＞副教授＞主治＞住院＞進(jìn)修＞規(guī)培＞實(shí)習(xí)。

　　張?zhí)礻?yáng)看起來太年輕，不像是教授和副教授。

　　但看他條理清晰，知識(shí)庫(kù)豐富，而且周身散發(fā)著“可靠”氣息的樣子，何教授更傾向于把他的資歷往上猜。

　　“主治肯定不是，他還叫小梁師姐呢。而且也不是住院醫(yī)，我這組可沒有住院醫(yī)的編制?！?p>　　劉教授也不太清楚張?zhí)礻?yáng)的級(jí)別，但看他這么老道，“應(yīng)該是進(jìn)修醫(yī)生吧？跟小梁她們一樣?！?p>　　張?zhí)礻?yáng)笑著搖頭，剛想說話，又被劉教授堵了下來。

　　“那就是規(guī)培醫(yī)生了！你可以啊，規(guī)培階段就能有這樣的臨床思維！那你現(xiàn)在是規(guī)培第幾年了？”

　　梁師姐看不下去了，“教授，師弟是新來的實(shí)習(xí)生……”

　　“你說什么？”劉教授還沒反應(yīng)過來，何教授先叫了起來，“是實(shí)習(xí)同學(xué)那個(gè)實(shí)習(xí)嗎？”

　　張?zhí)礻?yáng)頂著兩位教授囧囧的目光，解釋道，

　　“對(duì)的，我今年大五，剛剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，這是我在臨床待的第二周。”

　　這下子，兩個(gè)教授都安靜下來了。

　　“騙人的吧？實(shí)習(xí)生？第二周？祖師爺賞飯吃？”何教授瞪著眼小聲的嘟嘟囊。

　　而劉教授則鄭重其事的看向張?zhí)礻?yáng)的胸牌，第三次說出同樣的話。

　　“張?zhí)礻?yáng)，小張是吧，你不錯(cuò)，可以的！”

　　“怎么就沒讓我碰到這樣的實(shí)習(xí)同學(xué)呢？！分配學(xué)生的教秘是不是在針對(duì)我！”

　　何教授竟然開始鬧了起來，一把摟住劉教授的肩，

　　“老劉，咱商量個(gè)事，你看你們組這么多人了，我們組才兩三個(gè)，要不你勻一個(gè)給我？”

　　“我也不占你便宜，就要個(gè)實(shí)習(xí)同學(xué)，怎么樣？”

　　“呵呵！”劉教授笑罵著，“趕緊回去吧您吶！”

　　張?zhí)礻?yáng)這么好的苗子，到了他的手上，怎么可能再放走！