第四二章：都聽你的 （加油?。。。?/h1>

超級(jí)麻醉醫(yī)生 左岸空眠 3038字 2020-08-20 18:46:25

　　“是嗎？那－－－也行吧！”他將信將疑。

　　其實(shí)胡文茂關(guān)心的并不是林小北采用什么麻醉方法，他只要求病人術(shù)后蘇醒回病房。

　　他之所以非常反感全麻，是因?yàn)榫屯踉@種情況術(shù)后很可能送ICU?，F(xiàn)在既然林小北夸下海口，那么他也就放下心來(lái)。

　　“胡主任，今天你的手術(shù)方式是什么？”林小北問(wèn)。

　　“先看看具體情況?！?p>　　針對(duì)膽總管結(jié)石，現(xiàn)在有一種技術(shù)叫“經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）”，將膽道鏡插入膽管通過(guò)造影劑顯影找到結(jié)石梗阻位置，然后通過(guò)膽道鏡取石或者放置支架解決梗阻問(wèn)題。

　　這種手術(shù)不用開刀，手術(shù)創(chuàng)傷很小，術(shù)后恢復(fù)快。

　　但事物總是有兩面性，ERCP術(shù)有著巨大的優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)然也有著明顯的缺點(diǎn)。首先這種技術(shù)會(huì)增加胰腺炎的發(fā)病率，另外由于是體外操作，對(duì)于結(jié)石的位置和大小受限制頗多，第三點(diǎn)就是病人有肝腎功能障礙是禁忌癥。

　　這也是為什么胡文茂主任沒有給王元生實(shí)施ERCP的原因。

　　如果林小北沒預(yù)料錯(cuò)的話，胡文茂肯定是想行“膽總管切開取石+T管引流術(shù)”。

　　這是比較老套的手術(shù)方式，因?yàn)橐_腹，所以創(chuàng)傷要比ERCP術(shù)大很多。但這種手術(shù)方式治療由于直視下操作，治療比較徹底。

　　而且由于止血紗和超聲刀的應(yīng)用，創(chuàng)傷也比以前小很多。

　　胡文茂和鄭權(quán)洗完手后上臺(tái)，消毒定位，手術(shù)切口部位和林小北預(yù)測(cè)的差不多：劍突下約偏右2cm處。

　　“把電刀調(diào)到55。”切皮后他對(duì)邱紅說(shuō)。

　　心電監(jiān)護(hù)儀立刻想起尖銳的報(bào)警聲，本來(lái)正常的心電圖頃刻間變成紊亂不堪的波浪線。

　　“胡主任，先調(diào)到40吧，你調(diào)這么大對(duì)病人的干擾太大了，你看心電圖都報(bào)警了?！绷中”苯ㄗh道。

　　“那就先調(diào)到40。”胡文茂倒是很聽話，但一會(huì)兒又暗暗皺眉。

　　老年人的皮膚纖維化，不像年輕人有彈性，電刀燒灼起來(lái)很費(fèi)勁，調(diào)小了燒不動(dòng)，調(diào)大了不僅干擾患者的心電活動(dòng)，而且容易引起切口燒灼傷，影響術(shù)后恢復(fù)。

　　林小北詳裝不知，暗中觀察，神經(jīng)節(jié)阻滯和局部靶點(diǎn)注射的效果目前看很不錯(cuò)。在沒有加深麻醉的情況下，無(wú)論是切皮還是電刀燒灼，病人的皮膚肌肉都沒有顫動(dòng)收縮的反應(yīng)。

　　“我要進(jìn)腹了?！?p>　　“嗯，知道了?！绷中”卑哑?*調(diào)到3。

　　“腹腔臟器對(duì)切割的反應(yīng)不靈敏，但對(duì)溫度，牽拉的刺激特別敏感?！彼麑?duì)柳絮解釋此時(shí)需加深麻醉的原因。

　　腹腔臟器感受器和外周皮膚肌肉骨骼不一樣，你用刀子切割并不痛，但是拉一下腸子或者大網(wǎng)膜病人往往非常難受。

　　人們常常形容肚子痛為“絞痛”，就是感覺被某東西纏住一樣難受，而不是像手被石頭砸傷銳痛。

　　RB人曾有切腹自殺的“豪舉”，其實(shí)并不是想象中的那么痛苦。因?yàn)槟切┤瞬⒉皇峭此赖?，而是流血休克才死亡。真正疼痛劇烈的是古代刑法“凌遲”和“剝皮”，活生生地痛死。

　　“你不需要加肌松劑嗎？”柳絮小聲地問(wèn)。

　　從切皮到現(xiàn)在采用了10mg羅**銨，她心里實(shí)在沒底。

　　“噓！”林小北做了一個(gè)禁聲手勢(shì)。

　　麻醉醫(yī)生不主動(dòng)加藥，手術(shù)醫(yī)生也不知道，但他們經(jīng)常在手術(shù)過(guò)程中遇到不順手的時(shí)候怪罪別人。

　　比如說(shuō)電刀不好用；

　　比如說(shuō)無(wú)影燈對(duì)光不好看不清楚；

　　比如說(shuō)剪刀太鈍；

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　　而對(duì)于麻醉醫(yī)生，他們最喜歡的口頭禪是：“肌肉太緊了，肌松不夠?！?p>　　最奇葩的是有些手術(shù)明明不需要很強(qiáng)的肌松，如疝氣修補(bǔ)術(shù)，有些醫(yī)生也喜歡嘰嘰歪歪發(fā)牢騷。

　　林小北也知道肌松劑的作用時(shí)間差不多要到了，但就是不追加。因?yàn)樗o病人實(shí)施的是復(fù)合麻醉（幾種麻醉方法同時(shí)使用），不需要靠羅**銨來(lái)增加肌肉松弛。

　　而且老年人藥物代謝慢，不能按正常時(shí)間計(jì)算。

　　昨晚在系統(tǒng)提供的密室里訓(xùn)練了將近2小時(shí)，完成了將近500例標(biāo)本的精準(zhǔn)靶點(diǎn)注射和神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，合格率達(dá)到30%，綜合評(píng)估的結(jié)果是入門。

　　以系統(tǒng)的要求，這是非常難得的，所以林小北自信滿滿。

　　胡文茂也確實(shí)沒有抱怨肌松不好，從他和鄭權(quán)用開口器擴(kuò)張的程度就可以看出他們對(duì)肌肉的松弛度很滿意。

　　肌松沒有問(wèn)題，但胡文茂的操作并不順利。

　　“胡主任，你停下！”林小北緊急制止。

　　病人的心率突然降到42次/分。

　　腹腔臟器表面迷走神經(jīng)分布密集，被刺激后容易引起迷走神經(jīng)反射而導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重者會(huì)引起心臟停搏。

　　林小北在神經(jīng)節(jié)阻滯的時(shí)候，還特意在旁邊的迷走神經(jīng)附近注射了一點(diǎn)局麻藥。

　　王元生的心率陡然下降不是接觸刺激，而應(yīng)該是胡文茂他們的牽拉引起了遠(yuǎn)處的迷走神經(jīng)反射，俗稱“牽拉反射?！?p>　　幸虧林小北將病人充分鎮(zhèn)靜，否則他會(huì)非常難受。

　　胡文茂暫停后病人心率緩慢上升到56次/分。

　　“給0.2mg阿*品?！绷中”狈愿懒醯?，他自已又拿起“MH堿”從墨菲試管中滴入3mg。

　　這是他的“獨(dú)門絕技”，對(duì)付竇性心動(dòng)過(guò)緩非常有效，王元生的心率瞬間提高到75次/分。

　　“胡主任，你們不要太過(guò)用力牽拉，病人反應(yīng)很敏感?！?p>　　“嗯，知道?！?p>　　胡文茂嘴上這么說(shuō)，可是才又開始了幾分鐘，王元生的心率又從70多掉到了40幾次。

　　“胡主任！”林小北提醒道，“你不要牽拉?！?p>　　“胡主任！”

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　　“我不牽拉這膽道鏡過(guò)不去，你說(shuō)手術(shù)怎么辦？”被喊停幾次，胡文茂也有些不耐煩。

　　“你在牽拉之前先給我說(shuō)一聲?！?p>　　“好?！?p>　　雖然口頭上達(dá)成一致協(xié)議，可是在操作中胡文茂全神貫注于他的術(shù)中視野，并未在意林小北。

　　“胡主任，病人心率又慢了?！?p>　　胡文茂詳裝未聽到，還在臺(tái)上操作。

　　王元生的心率瞬間掉到了25次/分！

　　心臟跳動(dòng)低于30次功能上相當(dāng)于停搏，如果不及時(shí)處理很快會(huì)成一條直線。

　　“停！停！停！”林小北幾乎是命令。

　　“胡主任，病人心跳快沒了?！?p>　　這一下胡文茂也慌了，結(jié)結(jié)巴巴地問(wèn)：“怎，怎么可能？”

　　“你看撒，還怎么可能！”林小北吼道，迅速停掉吸入麻醉藥和泵入的丙*酚。

　　胡文茂看著監(jiān)護(hù)儀，臉色煞白。鄭權(quán)在臺(tái)上幾乎瑟瑟發(fā)抖。

　　阿*品此時(shí)效果很差，推了一支后心率幾乎沒反應(yīng)，還是20多次。

　　“柳絮，抽一支腎上腺素?！?p>　　林小北走到臺(tái)前，掀開鋪巾，保護(hù)好手術(shù)區(qū)，在王元生心尖部開始按壓，進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

　　“林老師，腎上腺素抽好了?！绷鮾?nèi)心很慌張，但表面盡量保持鎮(zhèn)定。

　　“直接推?！?p>　　“邱紅老師，幫忙去吧除顫儀搬來(lái)，在PACU室?！?p>　　腎上腺素推下去后王元生的心率總算起來(lái)，跳到了120次/分。

　　但是，伴隨著房顫也來(lái)了。

　　林小北又推了一支阿托品和MHJ10mg，房顫消失，心率跳到了150次/分，伴隨又有室性心動(dòng)過(guò)速。

　　“利**因100mg凈推?！?p>　　“林老師，除顫儀拿來(lái)了。”邱紅推著急救車匆匆進(jìn)來(lái)。

　　“謝謝啦，先放在一邊吧?！?p>　　剛才擔(dān)心會(huì)發(fā)生室顫，現(xiàn)在看心率慢慢回歸正常，先觀察幾分鐘。

　　“林醫(yī)生，現(xiàn)在沒事了吧？”胡文茂戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢地問(wèn)道。

　　“暫時(shí)緩過(guò)來(lái)了，但你們不要馬上手術(shù)，等他平穩(wěn)?！?p>　　“好好好，都聽你的?！?p>　　林小北建議道：“你們可以適當(dāng)?shù)匕亚锌谘由煲稽c(diǎn)?！?p>　　現(xiàn)在都有一種誤解，認(rèn)為手術(shù)切口越小越代表水平高。其實(shí)不然，手術(shù)切口小固然有利于術(shù)后快速恢復(fù)，但是術(shù)野太小影響操作，有時(shí)候會(huì)適得其反。

　　胡文茂主任現(xiàn)在就是這種困境。由于切口太小，而且上腹部不比下腹部，胸部肌肉延伸性差，切口又很深，導(dǎo)致他把膽道鏡放進(jìn)去就沒有操作的空間。

　　而正常情況下需要伸進(jìn)去兩根手指頭扶持光導(dǎo)，使鏡子前端能順利向前滑行。

　　胡文茂正是因?yàn)殓R子被卡主，又沒有調(diào)整的空間，所以才不停地牽拉，引起了強(qiáng)烈的迷走神經(jīng)反射。

　　“這？”他還在遲疑。他認(rèn)為不是切口小了，是他和鄭權(quán)的手太大的緣故。

　　林小北進(jìn)一步勸道：“你們手術(shù)結(jié)束的時(shí)候給病人做個(gè)精細(xì)縫合是一樣的。”

　　“那張力太大怎么辦？”

　　胡文茂的顧忌很有道理，上腹部手術(shù)切口一般要求粗線縫合，因?yàn)樾g(shù)后張力很大，容易崩開傷口。

　　“我給病人埋個(gè)皮下鎮(zhèn)痛泵，不會(huì)有很大的張力的?！绷中”被卮鸬馈?p>　　“那好。那個(gè)，把刀片和止血鉗遞給我。”胡文茂對(duì)臺(tái)上護(hù)士葉卉說(shuō)，深思熟慮之后他還是覺得林小北說(shuō)得有道理。

　　切口大了點(diǎn)，操作起來(lái)方便多了，很輕松地就把膽道鏡滑進(jìn)去。

　　現(xiàn)在病人的情況穩(wěn)定，胡文茂做得得心應(yīng)手，突然冷不防問(wèn)了一句：“林醫(yī)生，你給了多少肌松劑呀？”